루이지 망지오네(Luigi Mangione) UnitedHealthcare CEO 브라이언 톰슨 살해 혐의 의료계를 통해 파장을 보냈습니다. 이 끔찍한 폭력 행위는 비극적이고 변명의 여지가 없지만 불편한 현실에 직면하게 만듭니다. 상장 보험 회사의 억제되지 않은 힘에 대한 좌절감은 환자와 의사 모두에게 끓는점에 도달했습니다.
통증관리 전문의로서 진료 거부로 인한 고통에 깊이 공감합니다. 내 환자들이 필사적으로 구제책을 찾는 동안 보험 회사는 증거 기반 치료법을 거부하고 이를 “불필요”하거나 “실험적”이라고 분류합니다. 그들은 불투명하고 신뢰할 수 없는 치료를 거부하고 의료 기록에 의존하여 환자의 인간성을 맥락화하는 인공 지능 알고리즘. 보험 담당자 또는 “동료” 검토자와 함께 항소 일정을 잡는 과정은 종종 시간 소모적이며 무의미한 작업입니다. 의사결정을 내리는 “동료”는 개인일 수 있습니다. 해당 의료분야에 대한 전문지식 없이, 치료를 거부하도록 장려. 항소 절차는 몇 달이 걸릴 수 있으며, 환자는 삶의 질에 영향을 미치는 동안 고통을 겪게 됩니다.
이해관계는 단지 금전적인 것만이 아니라 근본적으로 인간적인 것입니다. 보험 거부로 인해 의사는 효과가 덜하고 위험이 더 높은 오래되고 저렴한 옵션을 선택하게 되는 경우가 많습니다. 통증 환자의 경우 이는 보험사가 쉽게 보장하는 오피오이드 사용으로의 복귀를 의미할 수 있습니다. 그리고 오피오이드는 특정 상황에서는 합리적이지만 부작용도 잘 문서화되어 있으며 미국의 중독 위기에서 확고한 역할을 하고 있습니다. 보험사가 의학적 증거에 뒤처지면 환자 치료를 약화시킬 뿐만 아니라 오피오이드 위기와 같은 공중 보건 비상 상황을 지속시킵니다.
보험사들은 비용을 통제하고 과잉 이용을 방지하기 위해 거부가 필요하다고 주장합니다. 그러나 거부가 일상화되고, 의학적 증거를 무시하고, 취약 계층에 불균형적으로 영향을 미침그들은 더 이상 효율성을 위한 도구가 아니며 해를 끼치는 메커니즘이 됩니다.
환자가 Original Medicare에 가입할 자격이 있으면 민간 보험사에 비해 더 엄격한 규제 감독을 받기 때문에 안심이 됩니다. 내 전문 분야에서는 때때로 말초 신경 자극과 같은 새롭고 혁신적인 치료법을 더 안정적으로 다룰 수 있습니다. 이 고급 절차에는 뇌와 척수의 통증 신호를 다시 연결하기 위해 단 8주 동안 신경 근처에 작은 와이어를 이식하는 작업이 포함됩니다. 놀랍게도, 와이어를 제거한 후에도 치료는 지속적이고 삶을 변화시키는 통증 완화를 계속 제공할 수 있습니다.
내 환자 중 한 명인 미 육군 대령이자 퇴역 군인으로 26번이 넘는 수술을 받았으며 만성 목 통증, 편두통, 손 마비를 앓고 있던 JA 씨의 경우도 마찬가지였습니다. 신경자극치료를 받은 후, 그는 진통제를 완전히 끊고 정상적인 감각을 회복할 수 있었습니다. 이는 민간보험에서는 있을 수 없는 변화였습니다. 불행하게도 많은 사람들, 특히 젊은 환자나 기존/정부 운영 메디케어 플랜이 없는 환자의 경우 삶을 변화시키는 치료법을 이용할 수 없는 경우가 많으며 기업 이익을 희생합니다.
보험사의 확인되지 않은 힘
상업용 건강보험사는 막대한 영향력을 행사하며 종종 환자보다 이익을 우선시합니다. UnitedHealthcare가 보고했습니다. 200억 달러 2023년에는 이익이 발생하지만 환자들은 계속해서 치료 장벽에 직면해 있습니다. 보험사는 거부가 서비스 남용을 방지한다고 주장하며, 의료 서비스가 거부된다는 사실에는 진실이 있습니다. 과잉 지출 연간 경제적 부담과 납세자에게 영향을 미치면서 환자에게 해를 끼칠 수 있습니다. 비용 절감이 의학적 필요성보다 우선하면 시스템은 주주를 제외한 모든 사람에게 실패하게 됩니다.
의사의 의지는 제한적입니다. 우리의 임상 전문 지식은 알고리즘과 비용 분석에 의해 무시되는 경우가 너무 많습니다. 한편 환자들은 해결책이 거의 없는 것처럼 보이지만 의료비는 끝이 없어 혼란스럽고 낙담합니다. 이는 의료 시스템에 대한 신뢰를 훼손하고 신성한 의사-환자 관계를 무너뜨립니다.
앞으로 나아갈 길
최근 사건은 트럼프 당선인과 새 행정부가 상업 보험 산업의 억제되지 않은 힘을 재평가할 수 있는 기회입니다. 우리는 다음이 필요합니다:
- 거부의 투명성: 보험사는 항소 이유와 결과, AI를 활용한 청구 거부 등 청구 거부 관련 데이터를 공개해야 합니다. 햇빛은 필수 소독제입니다.
- 독립 검토 패널: 모든 치료 거부는 관련 전문 교육을 받은 독립적인 의료 전문가 위원회에 의해 검토되어야 하며, 결정은 오래된 지침과 이익 동기보다는 최신 증거에 근거해야 합니다.
- 국가 표준: 청구 및 항소에 대한 연방 프레임워크는 현재 보험사가 허점을 이용할 수 있도록 하는 주 규정의 패치워크를 무시하고 공정성과 일관성을 보장할 것입니다.
의료는 해를 끼치는 것이 아니라 치유해야 합니다. 보험사가 책임을 회피하면서 치료를 지시하도록 허용하는 현행 시스템은 신뢰를 약화시키고 생명을 위험에 빠뜨립니다. 이러한 관행을 개혁하는 것은 단순한 정책 목표 그 이상입니다. 그것은 도덕적 명령이다.
Shravani Durbhakula, MD, MPH, MBA는 테네시 주 내슈빌에서 활동하는 학문적 통증 전문의이자 마취과 의사입니다. 그녀는 전 존스 홉킨스 의과대학의 통증 의학 프로그램 디렉터였으며 미국 통증 의학 학회(American Academy of Pain Medicine) 이사회에서 활동하고 있습니다. 기반.
