산후출혈로 사망한 산모의 ‘실패’ NHS 그녀가 탈수 상태라고 생각하고 비스킷을 준 직원이 보도에 따르면.
로라 제인 시먼(36세)은 아들이 태어난 지 이틀 뒤인 2022년 12월 에식스주 첼름스퍼드의 브룸필드 병원에서 사망했다.
간병 지원 담당자는 ‘직원들에게 그녀를 도와달라고 간청’하고 죽고 싶지 않다고 간청했지만 ‘다양한 분야’의 의료진은 듣지 못했습니다.
이는 그녀가 산후 출혈(산후 과다 출혈) 위험이 높다는 사실을 알면서도 출혈이 느껴지고 현기증이 나며 팔다리가 마비될 수 있다는 절박한 경고에도 불구하고 이루어졌습니다.
의료진은 Seaman의 증상을 탈수증으로 분류했고, 의식을 잃은 후 그녀는 먹을 수 있도록 생강 비스킷을 건넸습니다.
시먼 씨는 상태가 악화되면서 두 차례에 걸쳐 심정지를 일으켜 응급수술을 받았으나 12월 23일 안타깝게 세상을 떠났다.
미래 사망 예방 보고서에 따르면 시먼 씨는 사망 직전까지 ‘확대 및 치료 기회를 여러 번 놓쳤다’는 사실이 밝혀졌다.
검시관인 소니아 헤이스(Sonia Hayes)는 다섯 아이 엄마의 ‘산모의 붕괴’가 기절로 분류됐으며 탈수 가능성에 대한 치료를 받았고 ‘일과성 효과만 있는’ 약을 투여받았다고 말했습니다.
로라 제인 시먼(36)(사진)이 병원에서 출산 후 대량 내출혈로 사망했다.
간병인(사진)은 ‘직원들에게 도와달라고 간청’하며 죽고 싶지 않다고 애원했지만 ‘다양한 분야’의 의료진은 듣지 않았습니다.
Seaman 씨는 2022년 12월 21일에 정상적인 자연 분만을 했습니다. 그녀는 아들에게 모유 수유를 했으며 상태가 악화되기 전에 집으로 보낼 계획이 있었습니다.
나중에 그녀가 응급 수술을 받기 몇 시간 전에 내부 출혈이 계속되었고 집중 치료실에 입원하여 사망했다는 사실이 확인되었습니다.
보고서는 시먼 씨가 ‘의료 전문가들이 자신의 의식 상실을 산모의 붕괴로 인식하고 확대하지 못한 결과로 사망했다’고 밝혔다.
직원이 ‘활력 징후를 얻을 수 없음’은 올바른 절차를 활용했다면 ‘명백한 임상적 악화보다는 장비 오작동으로 인한 잘못된 원인’이라고 덧붙였습니다.
보고서는 “로라-제인은 분만실에서 비장 피막이 찢어져 복막내 출혈이 발생했는데, 복부를 진찰하지 않고도 발견할 수 없었다”고 밝혔다.
2시간 30분 동안 ‘얻은 활력 징후가 심각하게 이상했다’고 명시했으며 ‘생명에 대한 결과적 위험은 명백했다’고 덧붙였습니다.
검시관 Hayes는 ‘다분야 컨설턴트가 주도하는 검토’를 통해 조치를 취했다면 Seaman 씨의 생명을 구할 수 있는 치료와 치료를 받을 수 있었을 것이라고 썼습니다.
보고서는 그녀의 죽음은 피할 수 있었고 방치로 인해 사망했다고 결론지었습니다.
로라(사진)가 제기한 우려는 피가 나고 현기증이 나고 팔다리가 마비될 수 있다는 필사적인 경고에도 불구하고 무시됐다.
2022년 12월 에식스주 첼름스퍼드에 있는 브룸필드 병원. 그곳에서 시먼 씨는 아들이 태어난 지 이틀 만에 사망했다.
헤이즈 씨는 올해 초 판결에서 의료 전문가들이 시먼 씨의 사망에 대해 여러 건의 ‘중대한 실패’에 책임이 있으며 이러한 일이 발생하지 않았다면 사망하지 않았을 것이라고 말했습니다.
Seaman 씨의 건강에 대한 기록이 종이에 주석으로 표시되어 있어 치료가 방해를 받았는데, 이는 우려 사항이 즉시 확대되지 않았다는 것을 의미합니다.
지난 8월 조사를 마친 헤이즈 씨는 심각한 출혈 프로토콜을 실행하는 데 실패했고 여러 분야의 컨설턴트가 개입하지 않았다는 사실을 발견했습니다.
Seaman이 의식을 잃은 후 직원들이 활력 징후를 얻을 수 없는 것은 ‘장비 오작동으로 인해 잘못 발생했습니다’.
검시관은 Seaman이 사망하기 전에 의무적으로 에스컬레이션이 이루어져야 했으며 앞으로의 사망 예방 보고서를 작성할 것이라고 경고했습니다.
가족을 대표하는 로펌 리 데이(Leigh Day)의 임상 과실 책임자 수잔 화이트(Suzanne White)는 “그녀는 고위험 임신을 했고, 이는 컨설턴트가 주도했어야 했는데, 로라가 얼마나 빨리 임신했는지를 나타내는 관찰이 적절하게 수행되지 않았다”고 말했다. – 제인의 상태가 점점 나빠지고 있었어요.
‘검시관의 전문가들은 로라제인이 가장 기본적인 수준의 보살핌을 받았다면 살아남았을 것이라는 증거를 제시하면서 이를 분명히 했습니다.’
해당 병원의 산모 서비스는 최근 의료품질위원회 조사에서 ‘개선 필요’ 등급을 받았습니다.
Mid and South Essex NHS Foundation Trust의 대변인은 다음과 같이 말했습니다: ‘우리는 이러한 일이 다시 발생하지 않도록 출산 서비스의 악화 및 확대 경로의 조기 징후를 인식하는 교육을 개선하는 데 중점을 두었습니다.’
